| Dhr./ Mevr. | |
| Roepnaam | |
| Huisadres | |
| Postcode + Woonplaats | |
| Emailadres | |
| Geb.datum | |
| Telefoonnummer | |
|
|
| 7 - 27 November | |
| 20 Juni - 3 Juli | |
| 20 Juni - 10 Juli | |
|
|
| Radium Palace | |
| Ak. Behounek | |
| Electra | |
| Anders, namelijk | |
|
|
| Erika (51) | |
| Erika (85) | |
| Palace I | |
| Palace II | |
|
|
| Krivan | |
|
|
| Groningen | |
| Zuidbroek (bij tenminste 8 gasten) | |
| Holten (bij tenminste 8 gasten) | |
| Met eigen vervoer | |
|
|
| Extra stoel in de bus | |
| Annuleringsverzekering |
|
| De Reis wordt zonder kosten geannuleerd als ik onverhoopt niet in aanmerking kom voor de vergoeding van mijn zorgverzekeraar. |
|
| Mijn zorgverzekeraar is: (invullen indien aangevinkt) | |
| Verzekeringsnummer: (invullen indien aangevinkt) | |
|
|
| Neemt u ook extra bagage mee (b.v. rollator) | |
|
|
| Contact persoon in Nederland: | |
| Telefoonnummer Contactpersoon | |
|
|
| Opmerkingen (wensen) graag hieronder | |