| Dhr./ Mevr. | |||
| Roepnaam | |||
| Huisadres | |||
| Postcode + Woonplaats | |||
| Emailadres | |||
| Geb.datum | |||
| Telefoonnummer | |||
|
|||
| Dhr./Mevr. | |||
| Geb.datum | |||
|
|||
| 13 daagse: 2 - 14 mei | 13 daagse: 12 - 24 september | ||
| 20 daagse: 2 - 21 mei | 20 daagse: 12 - 1 oktober | ||
| Anders, namelijk: | |||
|
|||
| Kurhotel Senator | Fürstenhofklinik | ||
|
|||
| Bad Senkelteich | |||
|
|||
| A | |||
| B | |||
| C | |||
|
|||
| Groningen | Holten | ||
|
|||
| Taxiservice Holten | |||
| Extra stoel in de bus | |||
| Met eigen vervoer naar kuuroord | |||
| Annuleringsverzekering |
|
||
| De Reis wordt zonder kosten geannuleerd als ik onverhoopt niet in aanmerking kom voor de vergoeding van mijn zorgverzekeraar. |
|||
| Mijn zorgverzekeraar is: | |||
| Verzekeringsnummer: | |||
| Indien bij Menzis ook BSN (oude sofi-nummer): | |||
|
|||
| Neemt u ook extra bagage mee (b.v. rollator) | |||
|
|||
| Contact persoon in Nederland: | |||
| Telefoonnummer Contactpersoon | |||
|
|||
| Opmerkingen (wensen) graag hieronder | |||